קווים מנחים לטיפול ומניעת מחלות מין - המרכז לבקרת מחלות – ארה"ב - Safe-sex קווים מנחים לטיפול ומניעת מחלות מין - המרכז לבקרת מחלות – ארה"ב - Safe-sex
מיקום המרפאה: רחוב לוינסקי 108, בתוך התחנה המרכזית החדשה, בקומה 5 (מעל קווי אגד 4,5).
בחרו עמוד

מטרת סקירה זו להגיש בפני הקורא מידע מעודכן בנושא אבחון, טיפול ומניעת תחלואה של מחלות מין (STD). המידע וההנחיות מבוססים על הנחיות ה – CDC שעודכנו במאי 2002.

אנשי מערכת הבריאות נמצאים במיקום ייחודי מבחינת יכולתם לתרום בנושא חינוך מיני ומניעת מחלות מין. כחלק מהמפגש הקליני ניתן להשיג מידע מהמטופל לגבי התנהגותו המינית. נדרש ניסיון רב ויצירת אווירה מתאימה ויחסי אמון בין המטפל למטופל בכדי להשיג את המידע הנדרש תוך מתן ייעוץ מתאים.

מסרים הקשורים במניעת מחלות מין צריכים להיות מותאמים לגורמי הסיכון הרלבנטיים לחולה המסוים והכוללים פעולות ספציפיות. במידה והמטפל מזהה גורמי סיכון יש צורך לעודד קיום יחסי מין בטוחים תוך הפגנת רגישות, כבוד לזולת וללא שיפוטיות. טכניקות שהוכחו כיעילות לצורך יצירת מערכת יחסים מבינה ואוהדת כוללות את השימוש בשאלות פתוחות, שפה בהירה ומובנת וההבנה כי הטיפול לחולה יינתן ללא קשר לנסיבות האישיות של המטופל (כגון יכולתו לשלם, אזרחותו, אורח חייו וכדו').

תוכנית מניעה של מחלות מין מבוססת על העקרונות הבאים:

  1. חינוך מיני ומתן ייעוץ לקבוצות בסיכון בנושא קיום יחסי מין בטוחים
  2. זיהוי חולים א-סימפטומטיים וסימפטומטיים אשר ככל הנראה לא יפנו לאבחון וקבלת טיפול
  3. אבחון וטיפול אפקטיבי של חולים
  4. הערכה, טיפול ומתן ייעוץ לבני הזוג של החולים
  5. חיסון כנגד מחלות המועברות ביחסי מין של קבוצות בסיכון

 Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2002. MMWR 2002; 51 (No. RR-6), 1-78.

העברה דרך יחסי מין: חשוב להדגיש כי על שני בני הזוג לעבור בדיקה למחלות מין, כולל HIV, לפני קיום יחסי מין. במידה והפרטנרים אינם נבדקים יש להשתמש בקונדום במהלך קיום יחסי המין.

חיסונים: חיסון הינו אחת הדרכים היעילות ביותר למניעת מחלות מין אשר קיים חיסון כנגדם. למשל חיסון כנגד דלקת כבד נגיפית B  מומלץ לכל אלו אשר עוברים ברור ל – STD ואשר לא חוסנו בעבר. חיסון כנגד דלקת כבד נגיפית A מומלץ למשתמשים בסמים והומוסקסואלים. לגבי מחלות אחרות המועברות ביחסי מין ישנם מספר חיסונים אשר נמצאים עדיין בשלבי פיתוח ואשר ככל הנראה יהיו זמינים בשנים הקרובות.

קונדום: בשימוש נכון קונדום לטקס הינו יעיל במניעה של הדבקה ב – HIV ובהפחתת הסיכון להדבקות במחלות מין אחרות כגון זיבה, כלמידיה וטריכומונס. קונדום הינו פחות יעיל בהפחתת הסיכון להדבקה במחלות המועברות במגע עורי כגון הרפס סימפלקס (HSV), סיפיליס, HPV ו – chancroid, מאשר מחלות המועברות באמצעות נוזלי גוף. שיעור הקרעים בקונדום במהלך קיום יחסי מין הינו נמוך ועומד על כשני קונדומים קרועים על כל 100 קונדומים בשימוש. הבעיה לרוב הינה קשורה לשימוש לא נכון בקונדום. יש להדריך על הצורך בשימוש מתמיד בקונדום תוך הקפדה על ההמלצות הבאות:

  1. שימוש בקונדום חדש בכל אקט של יחסי מין (כולל יחסי מין אורליים, וגינליים ואנליים)
  2. יש להיזהר ולהימנע מפגיעה בשלמות הקונדום ע"י ציפורניים, שיניים או חפצים חדים אחרים
  3. יש להשתמש רק בלובריקנטים על בסיס מים היות ולובריקנטים על בסיס שמן יכולות להחליש את קונדום הלטקס.
  4. יש לאחוז את הקונדום בחוזקה בסמוך לבסיס הפין בזמן הסרתו ובעת שעדיין ישנה זיקפה על מנת למנוע דליפה.

קונדום נשי: מחקרים מעבדתיים מראים כי קונדום נשי המוחדר לוגינה הינו מחסום מכני יעיל כנגד וירוסים כולל HIV. אך למעט מחקר קליני אחד אשר בדק את הנושא של טריכומוניאזיס חוזרת, אין מחקרים קליניים אשר בדקו באופן מסודר את היעילות של קונדום נשי בהגנה מפני מחלות מין, כולל HIV. ההמלצה היא כי כאשר אין אפשרות להשתמש באופן נכון בקונדום על בני הזוג לשקול שימוש בקונדום נשי בעת קיום יחסי מין.

תכשירים קוטלי זרע, ספוגיות ודיאפרגמה: לאור מידע שהתקבל לאחרונה המראה כי קוטלי זרע המכילים nonoxynol-9 (N-9) אינם יעילים במניעת זיבה, כלמידיה או HIV, לא מומלץ להשתמש בקוטלי זרע בלבד לצורך מניעת הדבקה במחלות מין. בנוסף שימוש תדיר בקוטלי זרע המכילים N-9 נמצא קשור ללזיות גניטליות, דבר המגביר את הסיכון להדבקה ב – HIV. ספוגיות נמצאו כמגנות כנגד זיבה וכלמידיה אך כמעלות את הסיכון לקנדידיאזיס. מחקרי מקרה בקרה ומחקרי חתך הראו כי דיאפרגמה מגינה כנגד זיבה, כלמידיה וטריכומוניאזיס. בכל אופן לא ניתן לסמוך הן על ספוגיות והן על דיאפרגמה כהגנה מפני HIV. כמו כן דיאפרגמה וקוטלי זרע נמצאו כמעלים את הסיכון לדלקת בדרכי השתן בנשים.

חשוב לזכור כי לעיתים נשים שאינן יכולות להיכנס להריון יכולות בטעות להסיק שהן אינן בסכנה להדבק במחלות מין. אמצעי מניעה שאינם מכניים או כימיים מקומיים כגון גלולות, התקן תוך רחמי, עיקור או כריתת רחם לא מונעים הדבקות במחלות מין ויש להדגיש זאת בפני נשים העושות שימוש באמצעים אלו.

ייעוץ למניעת STD/HIV:

מתן ייעוץ אינטראקטיבי המכוון לגורמי סיכון אינדיבידואליים של החולה נמצא כיעיל במניעת מחלות מין. מספר מחקרים אף מצאו כי ניתן להפחית בכ – 25-40% הארעות מקרים חדשים באוכלוסיית מטופלים במרפאת STD. ניתן לשפר את מתן הייעוץ על ידי הכשרה מיוחדת של המטפלים, פיקוח של יועצים מקצועיים היכולים להעביר משוב וייעוץ, העברת שאלוני משוב בין המטופלים ופגישות קבועות עם היועצים למרפאה בכדי לדון במצבים מורכבים. הייעוץ לחולים נמצא יותר אפקטיבי באם הוא ניתן באופן לא שיפוטי, באופן המתחשב בהקשר התרבותי של המטופל, מין המטופל, העדפותיו המיניות וגילו.

ידוע בן הזוג:

נושא איתור המגעים אשר קיים זמן רב הורחב לתפישה של מתן שירות לפרטנר. יש צורך ללמוד מי הם הפרטנרים של המטופל על מנת לסייע בבדיקתם, אבחונם, ומתן טיפול וייעוץ מתאים. שירות זה יכול להינתן על ידי מרפאת ה – STD או בסיוע שירותי בריאות הציבור ברמה המקומית או הארצית. לרוב מתן שירות זה יהיה מלווה במתן ייעוץ והפנייה לשירותי בריאות אחרים במידת הצורך. יש צורך לעורר את מודעות החולים לסכנת ההדבקה והתחלואה לה חשופים הפרטנרים שלהם ליחסי מין וצורך של הפרטנרים להיבדק ולקבל טיפול במידת הצורך. עקב חוסר המידע בדבר היעילות של גישה זו לאחרונה ישנו ניסיון לשלב במקביל גם גישות אלטרנטיביות להתמודדות עם מחלות מין. אחת מגישות אלו היא הניסיון לפנות לרשתות חברתיות אשר משפיעות על העברת מחלות מין באופן שאינו תלוי בהתנהגות האינדיבידואלית. רשתות אלו הינן כלי רב השפעה בהקשר להעברת מחלות מין ועל כן כמקום מתאים לצורך זיהוי חשיפה ואוכלוסייה בסיכון. גישה אלטרנטיבית נוספת היא העברת הטיפול למגעים או אוכלוסייה בסיכון באמצעות החולים עצמם, באופן שיעצים את יכולת ההשפעה של המטפלים.

דיווח וסודיות רפואית:

זיהוי ודיווח בזמן הינם כלים חשובים לצורך בקרה וטיפול. במדינת ישראל קיימת חובת דיווח לגבי מחלות מין. המקורות המדווחים הינם מגוונים ויכולים להגיע מהרופא המטפל או ממעבדות. בכל מקרה יש צורך לשמור על סודיות המידע הרפואי ואין לפנות למגעים ללא הסכמתו של החולה.

המלצות לבדיקות סיקור אחת לשנה ב – MSM (Men who have Sex with Men)

  1. סרולוגיה ל – HIV (במידה ו – HIV Negative או לא נבדק בעבר)
  2. סרולוגיה לסיפיליס
  3. תרבית מהשופכה (urethra) או nucleic acid amplification test לגונוראה.
  4. תרבית שתן/שופכה או nucleic acid amplification test לכלמידיה בגברים עם חשיפה אורלית-גניטלית
  5. תרבית לוע לגונוראה בגברים עם חשיפה אורלית-גניטלית
  6. תרבית רקטלית לגונוראה וכלמידיה בגברים המקיימים יחסי מין אנליים

בנוסף מומלצים חיסונים כנגד דלקת כבד נגיפית A ו – B.

בגברים בסיכון גבוה (פרטנרים אנונימיים מרובים, שימוש בסמים או פרטנרים המשתמשים בסמים) ניתן לבצע את הבדיקות באופן תכוף יותר (מרווחים של 3-6 חודשים). הבדיקות הנ"ל מומלצות ללא קשר לכך אם מדובר בגבר המשתמש באופן תדיר בקונדום בעת קיום יחסי מין אנליים. בנוסף חשוב לזכור את הביטויים הקליניים הייחודיות של מחלות מין ב –  MSM (כגון סימפטומים אנו-רקטליים, דיסאוריה, הפרשות אורטרליות וכדו').

המלצות לבדיקת HIV

  1. יש להמליץ על בדיקת HIV לכל אדם המחפש הערכה וטיפול במחלת מין
  2. יש לבקש הסכמה מדעת לפני ביצוע הבדיקה
  3. יש לאמת תשובה סרולוגית חיובית ל – HIV על ידי בדיקה נוספת (WB או IFA) לפני אישור סופי של האבחנה.
  4. חולים חיוביים ל – HIV צריכים לקבל ייעוץ וכן הערכה התנהגותית, פסיכולוגית ורפואית.
  5. על המטפלים במרפאת STD להיות  מודעים לאפשרות של Acute retroviral syndrome ולבצע nucleic acid testing ל – HIV במידת הצורך.
  6. על המטפלים במרפאת STD להפנות את החולים להמשך טיפול במרפאת אידס ולהעביר לחולה את המידע המתאים לגבי המשך הטיפול והמעקב בהמשך תוך וידוא המשכיות הטיפול.

המלצות לגבי פרטנרים של חולי HIV/AIDS

  1. פרטנרים בהקשר ל – HIV כוללים לא רק פרטנרים ליחסי מין אלא גם מזריקי סמים
    (IDU – Injection-Drug Users) המשתמשים באותם מחטים או מרכיבים אחרים המשותפים להזרקת הסם.
  2. הודעה לפרטנרים חייבת להיעשות באופן השומר על סודיות רפואית ובהסכמתו של החולה.
  3. יש לעודד את החולה להודיע לפרטנר ולהפנות אותו לייעוץ ובדיקה. במידת הצורך יש לסייע בתהליך.

כיבים גניטליים

כיבים גניטליים יכולים להיגרם מסיבות שונות ולא רק עקב מחלות מין. אצל אנשים צעירים פעילים מינית עיקר התחלואה נגרמת על ידי הרפס גניטלי (השכיח ביותר), סיפיליס או chancroid. לעיתים מספר מחלות מתקיימות יחד. היות ואבחנה רק על סמך אנמנזה ובדיקה פיזיקלית הינם בעייתית, יש לכלול בהערכת הכיב גם בדיקה סרולוגית לסיפיליס והרפס גניטלי. במידה ומדובר באזור בו chancroid הינה מחלה שכיחה יש להוסיף גם תרבית ל – Haemophilus ducreyi.

לסיכום בירור כיבים גניטליים כולל:

  1. סרולוגיה + darkfield או אימונופלורסנציה ל – T. pallidum.
  2. תרבית או בדיקת אנטיגן ל – HSV.
  3. תרבית ל – H. ducreyi.

במידה והבדיקות חיוביות לסיפיליס ו/או H. ducreyi יש לבצע בדיקת HIV. במידה ומתקבלת תוצאה חיובית ל – HSV ניתן לשקול בדיקת HIV. ביופסיה מאזור הכיב יכולה לעיתים לסייע באבחון כיבים שלא מגיבים לטיפול.

היות ויש חשיבות בהתחלה מוקדמת של טיפול, יש לשקול את סוג הטיפול בהתאם לקליניקה ולאפידמיולוגיה של התחלואה. גם לאחר הערכה אבחנתית מלאה לפחות 25% מהסובלים מכיב גניטלי לא מאובחנים.

Chancroid

קריטריונים לאבחון Chancroid:

  1. לחולה יש כיב גניטלי כואב, אחד או יותר.
  2. אין עדות כי לזיהום ב –  T. pallidum בבדיקתdarkfield  מהפרשה שנלקחה מהכיב או בבדיקה סרולוגית לסיפיליס שבוצעה לפחות לאחר שבעה ימים מהופעת הכיב.
  3. הסתמנות קלינית מתאימה (אופי הכיב, מעורבות בלוטות לימפה)
  4. בדיקה מהכיב ל – HSV שלילית

טיפול ב – chancroid:

Azithromycin 1g PO (מנה אחת) או

Ceftriaxone 250 mg IM (מנה אחת) או

Ciprofloxacin 500 mg * 2/d PO למשך שלושה ימים או

Erythromycin 500 mg * 3/d PO למשך שבוע

מעקב: יש להזמין את החולים 3-7 ימים לאחר התחלת הטיפול לביקורת. משך זמן זה אמור להביא לשיפור. לעיתים במצב בו מדובר כיבים גדולים הריפוי יכול להימשך אף למעלה משבועיים. חולים לא נימולים או חולים עם HIV מגיבים פחות טוב לטיפול. חולים צריכים להיבדק ל – HIV ועגבת לאחר שלושה חודשים במידה והבדיקה הראשונית היתה שלילית.במידה ואין שיפור יש לשקול:

  1. האם האבחנה נכונה
  2. האם יש co-infection במחלת מין נוספת (כולל HIV)
  3. הטיפול לא התבצע כראוי
  4. ישנה עמידות לטיפול

טיפול במגעים: כל מי שקיים יחסי מין עם החולה בעשרה ימים לפני תחילת הופעת הסימפטומים צריך להיבדק ולקבל טיפול.

הרפס גניטלי:

אבחון: הסימנים הקליניים של הרפס גניטלי הם בעלי רגישות וסגוליות נמוכים. הבדיקה הטובה ביותר בחולים עם נגעים היא בידוד ה – HSV בתרבית תאים. רגישות בדיקה זו יורדת במהירות כאשר הנגע מתחיל להירפא (תוך מספר ימים). קיימת בדיקת PCR שהינה מאוד רגישה אך עדין לא ברור לגמרי תפקידה באבחון של הרפס גניטלי. שינויים ציטולוגיים מתאים הנלקחים מהנגע הגניטלי (Tzanck preparation) או ב – Pap smear אינם אמינים לצורך אבחון. ניתן גם לבצע בדיקות נוגדנים ספציפיים המבחינים בין HSV-1 ל – HSV-2. הערכה המתאימה לבדיקות אלו צריכה להתבסס על serologic type-specific Gg-based assay ולא על בדיקות ישנות יותר שהינן בעיתיות.

טיפול:

תרופות אנטי-וירליות יכולות לשמש כטיפול במחלה ראשונית, במקרים של הישנות המחלה ובמניעה של הישנות אך הן לא יכולות להשמיד את הוירוס או לשנות את הסיכון וחומרת ההישנות בעת שהתרופה מופסקת.

First clinical episode:

Acyclovir 400 mg * 3/d PO למשך 7-10 ימים או

Acyclovir 200 mg * 5/d PO למשך 7-10 ימים או

Famcyclovir 250 mg * 3/d PO למשך 7-10 ימים או

Valacyclovir 1 g * 2/d PO למשך 7-10 ימים.

הערה: ניתן להגדיל את משך זמן הטיפול במידה והנגע לא החלים

טיפול במקרה של הישנות:

בכדי שהטיפול יהיה יעיל צריך שינתן תוך יום מתחילת הסימפטומים או בתקופת הפרודרום המקדימה לעיתים את התחלואה. יש לתת לחולה את התרופה או המרשם לפני כן באופן שיוכל להתחיל את הטיפול בעצמו בזמן.

Acyclovir 400 mg * 3/d PO למשך 5 ימים או

Acyclovir 200 mg * 5/d PO למשך 5 ימים או

Acyclovir 800 mg * 2/d PO למשך 5 ימים או

Famcyclovir 125 mg * 2/d PO למשך 5 ימים או

Valacyclovir 500 mg * 2/d PO למשך 3-5 ימים או

Valacyclovir 1 g * 1/d PO למשך 5 ימים.

נקודות חשובות במתן יעוץ לחולה:

  1. מתן מידע על המחלה בדגש על האפשרות להישנות, האפשרות להדביק גם כשהחולה אסימפטומטי והסיכון שבקיום יחסי מין
  2. מתן מידע על האפשרות של טיפול במקרי הישנות בקיצור או מניעת התחלואה
  3. עידוד החולים לספר על מחלתם לפרטנרים ביחסי מין
  4. יש לעודד הימנעות מיחסי מין במצב בו קיימים נגעים או בפרודרום
  5. שימוש נכון בקונדום תוך כיסוי הנגעים יכול מפחית סיכון בהדבקה
  6. בדיקה סרולוגית של הפרטנרים האסימפטומטיים בכדי לקבוע האם ישנה סכנה בהדבקה
  7. חשוב להדגיש את האפשרות והסיכון שבהדבקת עובר ב – HSV.

Granuloma Inguinale (Donovanosis)

מחלה הנגרמת על ידי  Calymmatobacterium granulomatis, שהינו חיידק Gram (-) תוך תאי. המחלה מתבטאת ככיבים לא כואבים וללא הגדלת בלוטות לימפה. הנגעים מאוד וסקולריים (beefy red appearance) ומדממים בקלות במגע, אך לעיתים ההסתמנות הקלינית יכולה להיות היפרטרופית, נקרוטית או סקלרוטית. קשה לתרבת את החיידק והאבחנה דורשת מציאת Donovan bodies ב – tissue crush preparation או בביופסיה. הנגעים יכולים להזדהם בזיהום חיידקי משני או באחד מהגורמים האחרים ל – STD.

טיפול:

הטיפול מאט את התקדמות התפשטות הנגעים, אך יש צורך בטיפול ממשוך בכדי לאפשר ריפוי של אזור הנגע. תתכן הישנות תוך 6-18 חודשים לאחר מה שנראה כטיפול מוצלח.

Doxycycline 100 mg * 2/d PO לפחות במשך 3 שבועות או

Trimethoprim-sulfamethoxazole double strength (800 mg/160 mg) * 2/d PO לפחות למשך 3 שבועות

טיפול אפשריים אחרים:

Ciprofloxacin 750 mg * 2/d PO לפחות למשך 3 שבועות

Erythromycin 500 mg * 4/d PO לפחות למשך 3 שבועות

Azithromycin 1 g PO פעם בשבוע למשך 3 שבועות

יש לעקוב אחר החולים עד לריפוי הסימפטומים.

טיפול במגעים: כל אלו שקיימו מגע מיני עם החולה ב – 60 יום לפני הופעת הסימנים צריכים להיבדק ולקבל טיפול. לא ברור מה משמעות הטיפול במידה ולא קיימים סימנים קליניים במגעים.

Lynphogranuloma Venereum

המחולל הינו החיידק C. trachomatis serovars L1, L2, L3. הביטוי הקליני אצל הטרוסקסואלים הוא בלוטות לימפה מפשעתיות ו/או פמורליות רגישות, בד"כ חד צדדי. בקרב נשים והומוסקסואליים יתכן ביטוי של proctocolitis או דלקת ברקמה לימפטית פרי-אנלית או פרי-רקטלית היכולה לגרום לפיסטולות או היצרויות. תתכן הופעת כיב גניטלי אשר בדרך כלל כבר נעלם כאשר מגיעים לטיפול. האבחון הינו לרוב סרולוגי תוך כדי שלילה של גורמים אחרים להגדלת בלוטות לימפה מפשעתיות או כיבים גניטליים. טיטרים מעל 1:64 ב – complement fixation הינם אבחנתיים. לא ברור מה היעילות האבחנתית של סרולגיה מסוגים אחרים.

טיפול:

Doxycycline 100 mg * 2/d PO למשך 3 שבועות או

Erythromycin 500 mg * 4/d PO לפחות למשך 3 שבועות

(אין מידע קליני על Azithromycin 1 g PO פעם בשבוע למשך 3 שבועות)

טיפול במגעים:

כל אלו שקיימו מגע מיני עם החולה ב – 30 יום לפני הופעת הסימנים צריכים להיבדק ולקבל טיפול.

סיפיליס

אבחנה: הבדיקות הטובות ביותר לאבחון סיפיליס מוקדם הן של הימצאות החיידק תחת מיקרוסקופ בשדה אפל או direct fluorescent antibody test מחומר המופק מהנגע.

ניתן גם לבצע שני סוגים שונים של בדיקות סרולוגיות:

  1. nontreponemal tests: VDRL או RPR
  2. treponemal tests: FTA-ABS או TP-PA

ביצוע רק של סוג בדיקה סרולוגית אחת אינו מספיק לאבחנה בגלל ריבוי תשובות חיוביות כוזבות. לחולים אשר הינם גם חיוביים ל – HIV יכולות להיות תוצאות א-טיפיות בבדיקות סרולוגיות (מאוד גבוהות או מאוד נמוכות).

טיפול בסיפיליס ראשוני או שניוני:

Benzathine penicillin G 2.4 million units IM במנה אחת (או 50,000 יחידות לק"ג בילדים)

במצב של אלרגיה לפניצילין ניתן לשקול טיפול בדוקסילין (100 mg*2/d למשך 14 יום) או טטראציקלין (500 mg*4/d למשך 14 יום).
סיפיליס לטנטי:

מוקדם – Benzathine penicillin G 2.4 million units IM במנה אחת (או 50,000 יחידות לק"ג בילדים)

מאוחר – Benzathine penicillin G 7.2 million units IM בשלוש מנות של 2.4 מיליון פעם בשבוע (או 50,000 יחידות לק"ג בילדים בשלוש מנות אחת לשבוע)

כל החולים צריכים להיבדק ל – HIV. במידה וישנם סימנים המעידים על מעורבות נוירולוגית יש לבצע אבחון הכולל בדיקת CSF ובדיקת עיניים.

טיפול במגעים:

הדבקה מתרחשת כאשר קיימים נגעים בעור או ריריות (לא אופייני לאחר שנה מהופעת הזיהום).בכל אופן יש לבצע הערכה קלינית וסרולוגית של מגעים.

מי שנחשף תוך 90 יום לפני אבחון חולה הסיפיליס, ללא קשר לשלב המחלה, צריך לקבל טיפול גם אם הוא סרונגטיבי.

אם החשיפה היתה 90< יום יש לטפל מיד אם התשובות לבדיקות הסרולוגיות יהיו זמינות רק לאחר זמן או שהאפרות למעקב לא ברורה.

פרטנרים לאורך זמן של חולים עם סיפיליס לטנטי יקבלו טיפול בהתאם לממצאים הקליניים והסרולוגיים.   

טווח הזמן לצורך איתור מגעים הם: א. 3 חודשים + משך הסימפטומים בסיפיליס ראשוני. ב. 6 חודשים + משך הסימפטומים בסיפיליס שניוני. ג. שנה במצב של סיפיליס לטנטי מוקדם.

מעקב: יש לבצע ביקורת קלינית וסרולוגית לאחר 6 ו – 12 חודש מהטיפול. בחולים בהם אין תגובה לטיפול יש צורך בטיפול חוזר ובירור HIV.

מחלות המאופיינות ב – Urethritis ו – Cervicitis

גברים עם Urethritis: מתאפיין בהפרשה מהשופכה המלווה לעיתים בכאב במתן שתן או גרד, אך לא פעם א-סימפטומטי. המחוללים החיידקים העיקריים הם N. gonorrhoeae ו – C. trachomatis.  האתיולוגיה לרוב המקרים של NGU לא ידועה ואין הצדקה לביצוע בדיקות ספציפיות לגורמים אשר הודגמו כמחוללים במספר מחקרים כגון Ureoplasma urealyticum ו – Mycoplasma genitalium.

Urethritis מוגדרת כאשר קיימים אחד מהסימנים הבאים:

  1. הפרשה (mucopurulent or purulent)
  2. צביעת גרם של הפרשות מהשופכה המראות ≥5 WBC  בשדה. הימצאות WBC המכילות דיפלוקוקים גרם שלילי מאבחנת זיהום גונוקוקלי.
  3. מבחן leukocyte esterase חיובי או ≥10 WBC בשתן ראשון.

במידה ואף אחד מהקריטריונים לא מתמלא ניתן להמתין במתן הטיפול ולבצע בדיקות לגונוראה וכלמידיה. טיפול אמפירי ללא תעוד ל – urethritis מומלץ רק בחולים בסיכון גבוה להימצאות זיהום שלא סביר שיחזרו לביקורת. חולים אלו יטופלו כנגד גונוראה וכלמידיה תוך בדיקה וטיפול בפרטנרים שלהם.

טיפול ב – Nongonococcal Urethritis:

Azithromycin 1 g PO חד פעמי או

Doxycycline 100 mg*2/d PO למשך 7 ימים

(טיפול אלטרנטיבי: Erythromycin base 500 mg*4/d PO למשך 7 ימים או Erythromycin ethylsuccinate 800 mg*4/d PO למשך 7 ימים או Ofloxacin 300 mg*2 PO למשך 7 ימים או Levofloxacin 500 mg*1/d למשך 7 ימים)

במידה והחולה התמיד בטיפול וניתן לשלול חשיפה חוזרת לזיהום:

Metronidazole 2 g PO חד פעמי + Erythromycin base 500 mg*4/d PO למשך 7 ימים או

Erythromycin ethylsuccinate 800 mg*4/d PO למשך 7 ימים

מעקב: יש להנחות את החולים לחזור לביקורת אם הסימפטומים ממשיכים או לאחר סיום הטיפול. סימפטומים ללא עדות קלינית או מעבדתית לזיהום אינם סיבה לטיפול חוזר. יש להנחות את החולים להימנע מיחסי מין במשך 7 ימים מתחילת הטיפול.

טיפול במגעים: יש לאתר את כל הפרטנרים למגע מיני ב – 60 יום אחרונים.

Mucopurulent Cervicitis (MPC)

מאופיין בהפרשה (purulent or mucopurulent) אנדו-צרויקלית. לעיתים א-סימפטומטי אך תתכן הפרשה וגינלית או דימום בעת קיום יחסי מין. המחוללים יכולים להיות גונוראה או כלמידיה, אך לעיתים לא מבודדים את הגורם. בסך הכל רוב הנשים אשר נדבקות בגונוראה או כלמידיה לא סובלות מ – MPC.

הטיפול צריך להתבצע בהתאם לבדיקות ספציפיות לגונוראה או כלמידיה, אלא אם כן מדובר בחולה שסביר שלא יחזור להמשך מעקב. יש לשקול טיפול אמפירי אם:

  1. הימצאות גבוהה של המחלות באוכלוסית המטופלים
  2. קשה יהיה לאתר את החולה להמשך טיפול

על החולות ב – MPC והפרטנרים להימנע מקיום יחסי מין עד להשלמת הטיפול (7 ימים מתחילתו אם מדובר במתן חד פעמי או לאחר השלמת טיפול של 7 ימים)
זיהומים בכלמידיה

זיהומים א-סימפטומטיים נפוצים הן בגברים והן בנשים. נשים פעילות מינית (כל הנשים בגיל 20-25 ונשים מעל 25 עם פרטנר חדש או פרטנרים מרובים) צריכות לעבור מסרק לכלמידיה לפחות פעם בשנה גם ללא הימצאות סימפטומים.

טיפול:

הטיפול מונע הדבקת בני זוג וכן העברת החיידק במהלך הלידה בנשים בהריון. זיהום יחד עם גונוראה נפוץ

Azithromycin 1 g PO חד פעמי או

Doxycycline 100 mg*2/d PO למשך 7 ימים

(טיפול אלטרנטיבי: Erythromycin base 500 mg*4/d PO למשך 7 ימים או Erythromycin ethylsuccinate 800 mg*4/d PO למשך 7 ימים או Ofloxacin 300 mg*2 PO למשך 7 ימים או Levofloxacin 500 mg*1/d למשך 7 ימים)

בכדי להגביר היענות הטיפול צריך להינתן במקום ותוך כדי הסתכלות ישירה (DOT). יש להדריך את המטופלים להימנע מיחסי מין במשך 7 ימים מתחילת הטיפול וכן עד לאחר סיום הטיפול בפרטנר במידה וצריך זאת.

מעקב: אין צורך לבדיקה חוזרת לכלמידיה לאחר טיפול אלא אם כן הסימפטומים ממשיכים או שיש חשד להדבקה חוזרת. לא פעם ישנה הדבקה חוזרת היות והפרטנרים לא מטופלים, מה שמעלה גם את הסיכוי ל – PID וסיבוכים אחרים. מסיבה זאת נשים אשר נדבקו לאחרונה הינם בעדיפות לבדיקה חוזרת לכלמידיה. יש על כן לשקול לשלוח נשים שנדבקו בכלמידיה לבדיקה חוזרת כ – 3-4 חודשים לאחר הטיפול. בכל מקרה מומלץ לבצע rescreening לנשים החוזרות לבדיקה שיגרתית תוך 12 חודש מהטיפול.

טיפול במגעים: יש לעודד את בדיקתם של הפרטנרים ליחסי מין של החולים בכלמידיה. יש לבדוק את המגעים במידה וקיימו יחסי מין במהלך 60 יום שקדמו להתחלת הסימפטומים. הפרטנר האחרון למגע מיני צריך להיבדק גם אם מדובר ב 60< יום מאז תחילת הסימנים. יש להימנע מקיום יחסי מין עד לשבעה ימים לאחר השלמת הטיפול של שני בני הזוג.

זיהומים גונוקוקליים:

ברוב הגברים הזיהום הינו סימפטומטי ומביא אותם לחפש טיפול שאומנם לרוב מונע סיבוכים אך לא הדבקה של פרטנרים. בנשים פעמים רבות הזיהום הוא א-סימפטומטי עד להופעת סיבוכים כגון PID, עקרות או הריון מחוץ לרחם. חולים רבים החולים בגונוראה גם נדבקו בכלמידיה. מסיבה זאת נהוג לטפל בטיפול משולב כנגד שני מחוללים אלו. במקומות רבים בעולם חידקי הגונוקוק פתחו עמידות לקווינולונים.

טיפול בזיהום גונוקוקלי ללא סיבוכים של שופכה, צואר הרחם ורקטום:

Cefixime 400 mg PO חד פעמי או

Ceftriaxone 125 mg IM חד פעמי או

Ciprofloxacin 500 mg PO חד פעמי (לא במקומות בהם יש עמידות)

Ofloxacin 400 mg PO חד פעמי (לא במקומות בהם יש עמידות)

Levofloxacin 250 mg PO חד פעמי (לא במקומות בהם יש עמידות)

בנוסף אם לא נשללה אפשרות של כלמידיה: Azithromycin 1g PO חד פעמי או

 Doxycyclin 100 mg*2/d PO למשך 7 ימים

טיפולים אפשריים אחרים: Spectinomycin 2 g IM חד פעמי

טיפול בזיהום גונוקוקלי של הלוע:

זיהום זה יותר קשה לארדיקציה. למרות שזיהום לוע יחד עם כלמידיה במקרה זה אינו שכיח, יתכן זיהום בכלמידיה באזור אברי המין, לכן גם כאן יש הצדקה לטיפול משולב כנגד גונוראה וכלמידיה:

Ceftriaxone 125 mg IM חד פעמי או

Ciprofloxacin 500 mg PO חד פעמי (לא במקומות בהם יש עמידות)

בנוסף אם לא נשללה אפשרות של כלמידיה: Azithromycin 1g PO חד פעמי או

 Doxycyclin 100 mg*2/d PO למשך 7 ימים

מעקב: בבחולים ללא סיבוכים אשר טופלו באנטיביוטיקות הנ"ל אינם צריכים לחזור לבדיקה בכדי לוודא ריפוי. במידה והחולה אינו נרפא יש צורך ליטול תרבית כולל בדיקת רגישות לאנטיביוטיקה. לרוב הסיבה לחוסר הריפוי הינה הדבקה חוזרת ולא כישלון טיפולי, דבר המצביע על החשיבות בהסברה ובדיקת הפרטנרים.

טיפול במגעים: כל הפרטנרים אשר קיימו יחסי מין ב – 60 יום לפני התחלת הסימפטומים צריכים להגיע להיבדק ולקבל טיפול. במידה והפרטנר האחרון היה לפני יותר מ – 60 יום גם הוא צריך להגיע לבדיקה וטיפול. יש צורך להסביר לחולה כי עליו להימנע מלקיים יחסי מין עד להשלמת הטיפול שלו ושל הפרטנרים.

מחלות המתאפיינות בהפרשה וגינלית

מתאפיין בדרך כלל בהפרשה וגינלית או גרד, יתכן גם ריח רע. שלושת המחלות השכיחות בהקשר זה הינן trichomoniasis, bacterial vaginosis וקנדידיאזיס. לעיתים MPC הנגרמת על ידי גונוראה או כלמידיה יכולה להתבטא בהפרשה וגינלית. bacterial vaginosis וקנדידיאזיס לא מועברות בדרך כלל ביחסי מין אך הן מאובחנות לא פעם כאשר האשה עוברת בירור ל – STD.

ניתן לאבחן זיהום וגינלי באמצעות בדיקת pH ובדיקה מיקרוסקופית של ההפרשה.
Bacterial Vaginosis

BV הוא סינדרום הנובע מהחלפת הפלורה הוגינלית הנורמלית המכילה מינים של לקטובצילוס מיצרי H2O2, במינים אנארוביים (כגון Prevotella ו – Mobiluncus), G. vaginalis ו – Mycoplasma hominis. BV הינה הסיבה השכיחה להפרשות וגינליות או ריח רע, אך עד 50% מהנשים הן אסימפטומטיות. גורמי הסיכון הם פרטנרים מרובים ליחסי מין, douching, חוסר בלקטובצילוס וגינלי. לא ברור האם הגורם למחלה מועבר באמצעות יחסי מין, אך נדיר כי נשים שלא קיימו יחסי מין יחלו. טיפול בפרטנרים של הנשים לא מונע הישנות של המחלה.

אבחון:

שלוש מתוך הסימפומים או הסימנים הבאים:

  1. הפרשה הומוגנית, לבנה ולא דלקתית המצפה את דפנות הוגינה.
  2. מציאת clue cells בבדיקה מיקרוסקופית
  3. pH>4.5 של הנוזל הוגינלי
  4. ריח דגים של ההפרשה לפני או אחרי הוספת 10% KOH (whiff test)

ניתן גם לבצע צביעת גרם וקבוע את המורפולוגיה והריכוז של החיידקים. תרבית של G. vaginalis אינה מומלצת היות ואינה ספציפית. ל – DNA probe based test הבודק ריכוזים שך G. vaginalis יש יעילות קלינית מסוימת. כמו כן קיימות בדיקות מסחריות ל – pH ול – trimethylamine ו – prolineaminopeptidase.

טיפול:

Metronidazole 500 mg*2/d PO למשך 7 ימים או

Metronidazole gel 0.75% 5 g intravaginally*1/d למשך 5 ימים או

Clindamycin cream 2% 2% 5 g intravaginally*1/d לפני השינה למשך 7 ימים (נמצא פחות יעיל מהפלג'יל)

מעקב: אין צורך במעקב אם הסימפטומים נעלמים. אין צורך בטיפול מונע לטווח ארוך. אין צורך בטיפול בפרטנרים.  

טריכומוניאזיס

מחלה הנגרמת על ידי הפרוטוזואה T. vaginalis. רוב הגברים הינם א-סימטומטיים ובחלקם המחלה מתבטאת כ – NGU. בנשים המחלה יולה להתבטא בהפרשה מרובה, מסריחה בצבע צהבהב ירקרק המלווה בגירוי באזור ה – vulva. האבחנה יכולה להעשות באמצעות בדיקה מיקרוסקופית של ההפרשה (רגישות הבדיקה היא כ – 60-70%). הבדיקה הרגישה ביותר הינה תרבית. נכון להיום למרות שמספר מעבדות פיתחו שיטות PCR, אף בדיקה כזו לא אושרה ע"י ה – FDA.

טיפול:

Metronidazole 2 g*1/d PO חד פעמי או

Metronidazole 500 mg*2/d PO למשך 7 ימים

מעקב: אין צורך במעקב בחולים שטופלו ונרפאו. במידה והטיפול נכשל ניתן לטפל במינונים גבוהים יותר של metronidazole (2 g*1/d למשך 3-5 ימים). חולים שלא הגיבו גם לטיפול זה כאשר לא מדובר בהדבקה חוזרת יש לבדוק האם החיידק לא עמיד לטיפול.

Vulvovaginal candidiasis (VVC)

המחלה נגרמת על ידי C. albicans או על ידי זני קנדידה אחרים. הסימנים הקליניים אינם ספציפיים ומתבטאים בגרד, הפרשה, כאבים בקיום יחסי מין ומתן שתן. על בסיס ההסתמנות הקלינית, הבדיקות המיקרוביולוגיות ותגובה לטיפול ניתן לחלק את התחלואה ב – VVC ללא מסובכת או מסובכת (זיהום חוזר או חמור או non-albicans או בנשים עם סכרת לא מאוזנת/הריון/דיכוי חיסוני).  

Uncomplicated VVC

אבחנה: אשה עם גרד או רגישות ב – vulvovaginal area לעיתים עם הפרשה וכן –

  1. צביעת גרם או wet preparation (saline, 10% KOH) המראה שמרים או pseudohypae
  2. תרבית חיובית

זיהום בקנדידה מאופיין ב – Ph נורמלי (4.5≥). תרבית חיובית ללא סימפטומים אינה אינדיקציה לטיפול.

טיפול:

Butoconazole 2% cream 5 g intravaginally למשך שלושה ימים או sustained release במנה חד פעמית

Clotrimazole 1% cream 5 g intravaginally למשך 7-14 יום או

Clotrimazole 100 mg vaginal tablet שתי טבליות למשך 3 ימים או

Clotrimazole 500 mg vaginal tablet חד פעמי או

Miconazole 2% cream 5 g intravaginally למשך 7 ימים או

Miconazole 100 mg vaginal suppository*1/d למשך 7 ימים או

Miconazole 200 mg vaginal suppository*1/d למשך 3 ימים או

Nystatin 100,000 unit vaginal tablet*1/d למשך 14 ימים או

Tioconazole 6.5% ointment 5 g intravaginally חד פעמי או

Terconazole 0.4% cream 5 g intravaginally למשך 7 ימים או

Terconazole 0.8% cream 5 g intravaginally למשך 3 ימים או

Terconazole 80 mg vaginal suppository למשך 3 ימים או

Fluconazole 150 mg PO חד פעמי

מעקב: יש להנחות את החולות לחזור לביקורת במידה והסימפטומים ממשיכים או חוזרים תוך חודשיים. בנוסף חשוב לזכור כי הטיפולים יכולים להחליש עמידות קונדום ביחסי מין.

טיפול במגעים: VVC לרוב אינו מועבר ביחסי מין אך יתכן והעברה ביחסי מין קשורים במקרים של זיהומים חוזרים. במיעוט המקרים פרטנרים גברים יכולים לסבול מ – balanitis ובהם כדאי לטפל בתכשיר אנטי-פטרייתי מקומי.

Epididymitis

הגורמים השכיחים בקרב גברים פעילים מינית מתחת לגיל 35 הם גונוראה וכלמידיה. בהומוסקסואלים תתכן הדבקה גם בגורמים אנטריים כמו E. coli. הסימנים הקליניים בדרך כלל מלווים גם באורטריטיס, לרוב א-סימפטומטית. אפידידימיטיס שאינה מועברת ביחסי מין והקשורה יותר לזיהומים בדרכי השתן אופיינית יותר בגברים מעל גיל 35 אשר עברו ניתוח או פעולה חודרנית אחרת בדרכי השתן או בגברים עם מום אנטומי בדרכי השתן.

בדרך כלל החולים מגיעים עם כאב ורגישות באחד האשכים, לרוב גם מלווה בנפיחות. יש צורך לשלול תסביב אשך שהינו מקרה מקרה חירום.

הבירור צריך לכלול:

  1. צביעת גרם של הפרשה או חומר שנלקח מהשופכה
  2. תרבית מחומר ההפרשה או nucleic acid amplification test (שתן ראשון או intraurethral swab) לגונוראה וכלמידיה.
  3. בדיקת שתן ראשון ללויקוציטים במידה וצביעת גרם שלילית וכן תרבית שתן.  
  4. סרולוגיה לסיפיליס ובדיקת HIV.

טיפול:

ניתן להתחיל לטפל אמפירית לפני קבלת תוצאות הבדיקות. בנוסף לטיפול אנטיביוטי ניתן גם לטפל בתרופות נגד כאבים ומנוחה.

טיפול כאשר המחולל הוא קרוב לודאי גונוקוק או כלמידיה:

Ceftriaxone 250 mg IM חד פעמי + Doxycycline 100 mg*2/d למשך 10 ימים.

טיפול כאשר המחולל הוא קרוב לודאי חיידק אנטרי, או בחולים רגישים לצפלוספורינים ו/או טטראציקליניים או בגברים מעל גיל 35:

Ofloxacin 300 mg*2/d PO למשך 10 ימים או

Levofoxacin 500 mg*1/d PO למשך 10 ימים

מעקב: במידה ואין שיפור תוך 3 ימים מתחילת טיפול יש צורך בהערכה מחודשת של האבחנה והטיפול. אבחנה מבדלת כוללת גידול, אבצס, נמק, TB או זיהום פטרייתי.

טיפול במגעים: יש להפנות את הפרטנרים ב – 60 יום לפני התחלת הסימפטומים לבדיקה וטיפול. יש להנחות את החולים לא לקיים יחסי מין עד לריפוי שלהם ובני זוגם.

Human Papillomavirus (HPV)

יבלות גניטליות: יותר מ – 30 מינים של HPV יכולים לגרום לזיהום באזור הגניטליה, רובם באופן אסימפטומטי. רוב הזיהומים הגורמים ליבלות נגרמים על ידי זנים 6 ו – 11. זנים אחרים (16,18,31,33 ו – 35) נמצאו קשורים ל – cervical neoplasia. ניתן לאבחן את היבלות באמצעות ביופסיה אך לרוב אין בכך צורך מלבד במצבים שאינם מגיבים לטיפול, החולה סובל מדיכוי חיסוני או שהיבלות בעלות פיגמנטציה, מקובעות או מכוייבות. בנוסף לאברי המין היבלות יכולות להופיע על צואר הרחם, פי הטבעת והפה.

טיפול: ניתן להסיר יבלות סימפטומטיות. לא ברור מה המשמעות של הסרתן מבחינת המשך הדבקת בני זוג ולמרות קיום בדיקות DNA של הוירוס לא ברורה משמעותן הקלינית. פקטורים המשפיעים על סוג הטיפול קשורים לגודל היבלת, מספר היבלות, מיקומן האנטומי, מורפולוגיה, העדפת החולה, עלות, נוחות, תופעות לוואי ונסיון המרפאה המטפלת. הטיפולים יכולים להתבצע על ידי החולה או הרופא המטפל.

טיפול ע"י החולה:

Podofilox 0.5 solution or gel – על החולה למרוח את המשחה פעמיים ביום למשל שלושה ימים והפסקה ביום הרביעי. לאחר מכן ניתן לחזור על הטיפול עד 4 מחזורי טיפול. שטח הטיפול יכול להגיע עד 10 cm2 ונפח המשחה עד 0.5 ml ליום,  או

Imiquimod 5% cream – על החולה למרוח את המשחה פעם ביום לפני השינה, 3 פעמים בשבוע עד 16 שבועות. יש לרחוץ את האיזור במים וסבון 6-10 שעות לאחר השימוש בקרם.

טיפול ע"י הרופא:

Cryotherapy – ניתן לחזור על הטיפול פעם ב – 1-2 שבועות  או

Podophyllin resin 10%-25% – ניתן לחזור על הטיפול פעם בשבוע או

Trichloroacetic acid (TCA) or Bichloroacetic acid (BCA) 80%-90%

ניתן גם להסיר את היבלות בניתוח או באמצעות לייזר

מעקב: אינו הכרחי אבל יכול להועיל לצורך בדיקת הישנות היבלות אשר במידה וחוזרות הדבר קורה תוך 3 חודשים. בנוסף ביקורת יכולה לעזור בבדיקת התגובה לטיפול ובהקשר לחינוך מיני והסברה.

בדיקת מגעים: אין חובה לבדוק את המגעים היות ולא ברור משמעות הדבקה חוזרת בקיום יחסי מין במקרים של הישנות היבלת. כמו כן לא ברור מה השפעת הטיפול בהורדת הסיכוי להמשך הדבקה. בכל מקרה הזמנת פרטנרים לבדיקה יכולה להועיל בכדי לבדוק האם הם נגועים ביבלות או במחלות מין אחרות.   

כינמת הבושת

חולים פונים לרוב עקב גרד או עקב מציאת כינים בשערות הבושת. הכינים מועברות בדרך כלל במגע מיני

טיפול:

Permethrin 1% cream או

שמפו Lindane 1% או

Pyrethrins with piperonyl butoxide

בנוסף יש להחליף ולכבס את המצעים והבגדים. יש גם לבדוק את החולים למציאת מחלות מין נוספות.

הטיפול אינו מתאים לכינים המצויות בריסים היות ואסור שהחומרים הנ"ל יבואו במגע עם העין. ניתן לטפל במשחות המתאימות לעיניים. בנ

מעקב: במידה והסימטומים אינם חולפים יש להיבדק שוב לאחר שבוע ובמידה ובבדיקה נמצאים שוב כינים או ביצים יש לחזור על הטיפול או להחליף את הטיפול לאחד הטיפולים האחרים ברשימה לעיל.

טיפול במגעים: פרטנרים שקיימו יחסי מין בחודש האחרון צריכים לעבור אף הם טיפול. יש להימע מקיום יחסי מין עד לסיום הטיפול בחולה ובפרטנרים.

סקביאס

המחלה מתבטאת בעיקר בגרד. כמו כן לפני הגרד מופיעים סימנים המעידים על רגישות לגורם המחלה – Sarcoptes scabiei. המחלה במבוגרים פעמים רבות מועברת ביחסי מין, בניגוד למקרים המופיעים בילדים.

טיפול:

Permethrin cream (5%)

טיפולים אפשריים אחרים: Lindane (1%) או Ivermectin 200ug/kg PO (מנה חוזרת לאחר שבועיים).

בנוסף יש להחליף ולכבס את המצעים והבגדים. הפריחה והגרד יכולים להישאר עד שבועיים מהטיפול. באם הסימנים נשארים מעבר לכך יתכן וישנה עמידות לטיפול או שהטיפול לא בוצע בצורה הנכונה – בין אם הטיפול המקומי או בבגדים ומצעים נגועים. לעיתים מדובר בהדבקה חוזרת מבני המשפחה. לעיתים החמרת הסימנים נובעת מ – allergic dermatitis.

טיפול במגעים: פרטנרים ליחסי מין או מגעים במשפחה בחודש אחרון צריכים להיבדק ולקבל טיפול.

 

שתפו