בקרוב תסופק בישראל לאנשים הנמצאים בסיכון גבוה להידבק ב-HIV תרופה המקטינה את הסיכון. עד כמה יעילה התרופה במניעת הדבקה?
נעם לויתן
על פי כותרות העיתונים הוועדה המייעצת למנכ”ל משרד הבריאות בנושא איידס המליצה לאשר מתן טיפול מונע טרום חשיפה (PREP) לאנשים הנמצאים בסיכון גבוה להידבק ב HIV, הנגיף הגורם למחלה.
ועדת סל התרופות הכריעה בחודש אילו תרופות ייכנסו השנה לסל, והעבירה את המלצותיה לשר הבריאות יעקב ליצמן
מחקרים הראו כי טיפול בגלולה בשם טרובדה (Truvada), מונע כמעט לחלוטין הדבקה ב-HIV, אם היא נלקחת לפני קיום יחסי מין לא מוגנים עם אנשים החיוביים לנגיף.“
כך מסביר אחד מחברי הועדה את ההמלצה על הטיפול המונע: בשנים האחרונות נרשמה עלייה במספר הנדבקים ב HIV בקרב האוכלוסייה הגאה. במקום שבכל שנה יתווספו עוד 10 0נשאים, אותם אנשים פשוט ייקחו את הטיפול התרופתי ויימנעו מהדבקות. בדרך זו, בתוך מספר שנים ירד מספר הנשאים באופן דרמטי”.
טרובדה אמנם מונעת הדבקה בנגיף, אבל המחקרים בדקו את יעילותה כשמשתמשים בה בנוסף לקונדום, ולא כתחליף לו. אין נתונים טובים על יעילותה כאמצעי מניעת הדבקה, ובכתבות לא טרחו לציין את ההסתייגויות האלו מהשימוש בגלולה, את הצורך בשימוש בקונדום – שהוא אמצעי המניעה היעיל ביותר – או את העובדה שאפילו החברה שמייצרת את התרופה, מדגישה כי אסור לוותר על השימוש בקונדום (Gilead Sciences)
אז מה זה PrEP ומהי טרובדה?
טיפול מונע טרום-חשיפה (pre-exposure prophylaxis או PrEP) כשמו כן הוא – טיפול שניתן לפני חשיפה לגורם מחלה כדי לנסות למנוע הדבקה. הטיפול המונע הבטוח ביותר והטוב ביותר הוא חיסון. לא לכל המחלות יש חיסונים, אבל קיימים בשוק כמה טיפולים מונעים. למשל, המטיילים באזורים מוכי מלריה, מחלה קשה שאין חיסון נגדה, מצטיידים בדרך כלל בתרופות שעליהם לקחת במהלך הטיול. הם מתחילים את הטיפול התרופתי המונע לפני הכניסה לאזור הנגוע, וממשיכים כמה ימים או שבועות לאחר היציאה מהאזור. לטיפול ייתכנו תופעות לוואי (שהן עדיפות, כמובן, מלחלות במלריה).
טרובדה היא הגלולה הראשונה שאושרה כטיפול תרופתי מונע מפני הידבקות בנגיף ה-HIV. משולבות בה שתי תרופות, טנופוביר ואמטריציטאבין, שמעכבות את פעילותו של אנזים (reverse transcriptase) החיוני לתהליך ההתרבות של הנגיף. התרופות משמשות כבר שנים רבות כחלק מהטיפול המשולב (“הקוקטייל”) הניתן לנשאי HIV, אך כטיפול מונע הן ניתנות רק לאנשים שהם שליליים לנגיף ואינם מקבלים תרופות נוספות.
עד כמה יעילה טרובדה במניעת הידבקות ב-HIV?
בסוף שנת 2010 התפרסמו ב-The New England Journal of Medicine תוצאות מחקר קליני שלפיהן טרובדה מסוגלת להגן על אנשים בקבוצת סיכון מפני הידבקות ב-HIV. במחקר, שמכונה iPrex, השתתפו 2,499 אנשים שליליים לנגיף – גברים הומוסקסואלים ונשים טרנסג’נדריות שמקיימות יחסים עם גברים. המשתתפים חולקו באקראי לשתי קבוצות – קבוצת הניסוי, שחבריה קיבלו טרובדה, וקבוצת הביקורת, שחבריה קיבלו פלצבו (טיפול דמה). כל המשתתפים נבדקו לניטור תופעות לוואי ולגילוי HIV, וכן קיבלו קונדומים חינם, הדרכות וייעוץ בנוגע למחלות מין ולחובת השימוש בקונדומים, בדיקות לגילוי מחלות מין וטיפול במחלות שהתגלו. בתום המחקר התברר שהמשתתפים בקבוצת הניסוי היו בסיכון מופחת להידבק ב-HIV לעומת אלה בקבוצת הביקורת: שיעור ההידבקות בנגיף בקרב המשתתפים שקיבלו טרובדה היה נמוך ב-43% מאשר בקרב מקבלי הפלצבו.
אחד הגורמים שהשפיעו על תוצאות המחקר היה מידת ההקפדה על לקיחת הגלולות כנדרש. הצלחתו של כל טיפול תרופתי, ובמיוחד טיפול מתמשך, תלויה בהתמדה של המטופל. יש סיבות שונות להפרה של שגרת הטיפול – תופעות לוואי שהחולה חווה, תחושתו שכדאי לו להפחית מינון, הנחתו שאפשר לדלג על יום מדי פעם, או סתם שכחה. יתר על כן, כשמדובר באנשים בריאים, ש”רק” לוקחים טיפול מונע, הסיכוי לחוסר הקפדה על משטר התרופות גדל. ואכן, כאשר החוקרים הביאו בחשבון את מידת ההתמדה של המשתתפים בטיפול, נמצא ששיעור ההידבקות של חברי קבוצת הניסוי שפעלו על פי ההוראות במשך 90% יותר מזמן הניסוי היה נמוך ב-73% משיעור הנדבקים בקבוצת הפלצבו. עוד השוו החוקרים בין חברי קבוצת הניסוי שלקחו את הגלולה בעקביות ובין אלה שלא. התברר שהיעילות האמיתית המקסימלית של טרובדה בהפחתת שיעור ההדבקות ב-HIV היא 92%. לשם השוואה, שימוש רגיל בקונדום (כלומר סדיר בדרך כלל אבל עם ‘חריקות’) מפחית את שיעור ההידבקות ב-HIV בכ-85%, ואילו היעילות המקסימלית שלו (כלומר בשימוש נכון בכל מגע מיני) היא ככל הנראה 98% (תלוי איפה קוראים).
איך מודדים יעילות?
היעילות נמדדת על ידי בדיקה השוואתית של כמות מקרי ההדבקה בתקופה נתונה. יעילות מקסימלית של 98% פירושה שאם תשוו בין שתי קבוצות דמיוניות, האחת שחבריה משתמשים בקונדום בצורה נכונה בכל מגע מיני והשנייה שחבריה לא משתמשים בקונדום כלל, תגלו ששיעור ההידבקות בנגיף בקרב הקבוצה הראשונה נמוך ב-98% מאשר בקרב הקבוצה השנייה. למשל, תראו שבתקופה נתונה נדבקו בקבוצת נטולי הקונדום 50 איש, ואילו בקבוצת המשתמשים המתמידים נדבק רק אדם אחד.
היעילות המחושבת לשימוש רגיל בכול סוג של טיפול כוללת בתוכה שימוש לא נכון, וגם נבדקים (בקבוצת הניסוי) שטענו שדבקו בשגרת הטיפול אך למעשה לא עשו זאת, למשל לא שמו קונדום או לא נטלו גלולה. היעילות מתייחסת לשיעור הגנה יחסי (RRR), כלומר הפחתת הסיכון היחסי, מדד המתייחס לתקופה קצובה ולא לסיכון במגע יחיד: אם במשך שנתיים שבהן עקבו אחרי X אנשים נדבקו בקבוצת הביקורת 64 איש ובקבוצת הניסוי 10 אנשים, מתקבלת הגנה של קרוב ל-85% בשימוש רגיל, ונמנעו 54 מקרי הדבקה.
מה קורה אם לא מקפידים על נטילת טרובדה על פי ההוראות?
על חשיבותה של הצמדות להוראות הטיפול בטרובדה אפשר ללמוד מהשוואה בין תוצאות שני מחקרים קליניים שנערכו באפריקה. במחקר הראשון, FEM-PrEP, השתתפו 2,120 נשים הטרוסקסואליות שליליות ל-HIV, שחולקו לקבוצת ניסוי ולקבוצת ביקורת. במהלך המחקר לא נמצא הבדל בין שתי הקבוצות בשיעור ההדבקה ב-HIV. לאחר זמן התברר שהנשים בקבוצת הניסוי אמנם דיווחו שלקחו את הגלולות כנדרש, אבל לא עשו זאת. המחקר הופסק באפריל 2011.
לעומת זאת, המחקר Partners PrEP, שנערך בקרב 4,747 זוגות הטרוסקסואלים מעורבי סטטוס (אחד מבני הזוג חיובי לנגיף והשני שלילי), מצא ששיעור ההידבקות ב-HIV היה נמוך בכ-73% בקרב משתתפים שנטלו טרובדה מבקרב אלה שקיבלו פלצבו. עוד מדדו החוקרים את רמת התרופה בדם חברי קבוצת הניסוי, וגילו שכ-80% מהחברים בה לקחו את הגלולה כנדרש. על פי השוואת מידת ההדבקה בקרבם לזו של 20% הנותרים, העריכו החוקרים שהיעילות המקסימלית האמיתית של טרובדה בהפחתת שיעור ההידבקות ב-HIV היא 90%.
ומה היעילות של טרובדה כטיפול מונע טרום-חשיפה בעולם האמיתי ולא במסגרת ניסויים קליניים?
ככל הנראה לא רעה. במחקר אחד, שבו עקבו אחר 657 גברים מסן פרנסיסקו שנטלו את הגלולה כל יום, לא התגלו מקרי הידבקות ב-HIV. חלק מהמשתתפים דיווחו שהשתמשו פחות בקונדומים במהלך המחקר, אבל לא ברור אם נהגו כך בגלל הטיפול או משום שהתחילו מערכות יחסים מונוגמיות עם בני זוג שליליים ל-HIV. כמחציתם נדבקו במחלות מין שאינן HIV, כגון עגבת, זיבה וכלמידיה. המחקר לא כלל קבוצת ביקורת, ולכן אין לדעת כמה מקרי HIV נמנעו בזכות הטיפול, אם בכלל.
מחקר אחר (PROUD), שנערך באנגליה, בדק את יעילות הטיפול התרופתי המונע ב-544 גברים המקיימים יחסי מין עם גברים, כאשר 275 מהמשתתפים קיבלו טרובדה מיד עם תחילת המחקר, ואילו 269 – רק כעבור שנה. תוצאות המחקר הראו כי שיעור ההידבקות ב-HIV בקרב הגברים שקיבלו טרובדה מיד היה נמוך ב-86% מאשר בקרב גברים שהמתינו שנה לקבלת הטיפול. המחקר הופסק לפני הזמן וכל המשתתפים התחילו ליטול את הגלולה לאחר שהתברר כי היו כ-9% מקרי הידבקות חדשים בשנה בקרב קבוצת הממתינים, לעומת רק 1-2% בקרב אלה שקיבלו את התרופה מיד.
בעולם האמיתי קורה שלוקחים טרובדה באופן לא סדיר ולא על פי ההוראות – רק לפני פסטיבל זה או אחר שבו מתכוונים לקיים יחסי מין עם פרטנרים רבים, ו/או תחת השפעת סמים ואלכוהול שיכולה להשכיח את הצורך להשתמש בקונדום.
בגלל משך הזמן שדרוש לתרופות להצטבר ברקמות (7 ימים רקטלי, 20 יום וגינלי), שימוש ספורדי כזה אינו מומלץ. אמנם קיימת עדות לכאורה שגם שימוש כזה הוא יעיל: מחקר שנערך בצרפת ובקנדה (IPERGAY) בדק שימוש בטרובדה “על פי דרישה” (שני כדורים בין יממה לשעתיים לפני המגע המיני, כדור שלישי יממה לאחר המגע, וכדור רביעי 48 שעות אחריו) בקרב 400 משתתפים בעלי סיכון גבוה להידבק ב-HIV. כל המשתתפים הונחו להשתמש בקונדום. תוצאות המחקר הראו שיעור הגנה של 86% – 14 נדבקו בקבוצת הביקורת, ושניים בלבד בקבוצת הניסוי. אלא שהשימוש בטרובדה במסגרת המחקר אינו יכול להיחשב שימוש ספורדי באמת: התדירות שבה קיימו כל המשתתפים יחסי מין היתה גבוהה, כך שבמשך תקופת המחקר הם לקחו לפחות ארבע גלולות טרובדה בשבוע, כל שבוע. לכן המחקר האמור מצטרף למחקרים אחרים שמעידים שגם נטילה לא מושלמת – אבל סדירה – של הגלולה (ארבעה ימים בשבוע מתוך שבעה) מספקת הגנה סבירה מפני HIV.
מה עוד כדאי לדעת על טרובדה?
קודם כל, בניגוד למסר שעולה מהכתבות, אין במחקרים תמיכה בהנחה שטרובדה יעילה בפני עצמה, בלי שימוש בקונדום. בכל הניסויים שבדקו את מידת ההגנה שהגלולה מספקת נעשה שימוש, חלקי לפחות, גם בקונדומים, כך שהנתונים שהתקבלו מעידים על יעילותה כאמצעי זהירות נוסף, ואין נתונים עד כמה היא מועילה כאמצעי זהירות יחיד.
יתר על כן, יש להקפיד על שימוש עקבי ונכון בטרובדה. צריך לקחת אותה כל יום, במשך כל התקופה שבה מקיימים יחסי מין מזדמנים. חייבים להתחיל לפחות שבוע לפני קיום היחסים [PDF] כדי שריכוזה בגוף יגיע לרמה המספקת הגנה. אם רוצים להפסיק לקחת את הגלולה (למשל בגלל תופעות לוואי), מומלץ להמשיך בכל זאת במשך כחודש לאחר החשיפה האחרונה לאפשרות הדבקה ב-HIV.
לטרובדה יש תופעות לוואי לא נעימות (מי שרוצה להיבהל מוזמן לעיין בעלון לצרכן [PDF]), חלקן, כמו כאבי ראש ובחילות, עוברות בדרך כלל לאחר חודש, ויש כאלה (ובהן תופעות מסכנות חיים, כגון חמצת לקטית או נזק לכבד) שנוטות להופיע ככל שהשימוש בתרופה מתמשך וככל שגיל המשתמש גבוה יותר. התרופה יכולה גם לגרום להחמרה של הפטיטיס B, ולכן מומלץ בחום להתחסן נגד הנגיף.
בנוסף, על פי ההוראות נדרשים המטופלים בגלולה היקרה, כמו נשאים מטופלים, לעבור בדיקות תקופתיות לניטור תופעות הלוואי ולגילוי אם נדבקו במחלות מין אחרות. אם משתמש בטרובדה כטיפול מונע טרום-חשיפה נדבק בכל זאת ב-HIV, אסור לו להמשיך טיפול רק בטרובדה. הגלולה לבדה לא מספיקה כטיפול ל-HIV ויעילה רק כחלק מטיפול תרופתי משולב. נשא HIV שמשתמש בטרובדה בלבד מגדיל את הסיכוי שהנגיפים בגופו יפתחו עמידות לתרופות בה.
ומילה אחרונה על הקונדום
לשימוש חלקי בלבד בקונדום, או לאי שימוש בכלל, יש שפע נימוקים והסברים גלויים וידועים, ובהם אי נוחות, פגיעה בספונטניות, הפחתת ההנאה, ירידה בזיקפה, סתם שכחה, או בטחון ש”לי זה לא יקרה”. בשנים האחרונות נוספו לאלה גם הנחות מוטעות שאיידס כבר אינה מחלה מפחידה, ושאפשר לסמוך על “טיפול לאחר חשיפה“, שאמור להקטין את הסיכוי להידבק בנגיף במקרים של חשיפה בסיכון גבוה (אם כי ההצלחה לא מובטחת והוא מאוד לא נעים).
אלא שאף אחת מהטענות וההנחות האלה לא משנה את המציאות: בניגוד לטרובדה, קונדום מגן ממחלות נוספות העוברות ביחסי מין כגון זיבה, כלמידיה, עגבת ועוד. בנוסף, הוא לא דורש שימוש יומיומי – רק צריך לזכור לשים אותו בצורה תקינה.
כדי למנוע את התפשטות הנגיף צריך להמשיך לחנך למין עם קונדום. עם זאת, יש לזכור כי קונדומים נקרעים לפעמים וכן שמסיבות שונות אנשים לא תמיד זוכרים או רוצים להשתמש בקונדום – למשל כי היו שיכורים, מסוממים, או כי שכחו להביא אחד. במקרים כאלו טרובדה יכולה לספק שכבת הגנה נוספת ולהקטין את הסיכוי להידבק ב-HIV. אולם, צריך להמשיך ולהדגיש: קונדום הוא אמצעי ההגנה היעיל ביותר מפני מחלות מין.
אם אתם חיים עם בן או בת זוג שחיוביים לנגיף או אם אתם מוצאים את עצמכם מקיימים לפעמים מין לא מוגן – טרובדה עשויה להיות הגלולה בשבילכם (אם אתם מסוגלים להתמיד בנטילת הגלולה ולא חוששים מתופעות הלוואי). אולם, בכל מקרה, השתדלו להשתמש בקונדום.
ד”ר נעם לויתן, דוקטור למדעי החיים (Ph.D.) ממכון ויצמן למדע
